Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility

Scrivi una segnalazione a BLUD Vicenza

/
Scrivi una segnalazione a BLUD Vicenza

Modulo di segnalazione reclamo ad Ulss 8 Berica

"*" indica i campi obbligatori

Passo 1 di 2

Dati segnalante

Nome e cognome*
Seleziona la data GG slash MM slash AAAA
Indirizzo*
Email*
Dimensione max del file: 5 MB.
Segnalante e interessato corrispondono?*
Se "Il segnalante è delegato dall'interessato/a", clicca qui per scaricare il modulo di delega, compilalo, firmalo e allegalo qui sotto.

Dati interessato

Nome e cognome*
Seleziona la data GG slash MM slash AAAA
Indirizzo*
Email*
Dimensione max del file: 5 MB.
Nel caso di ads. tutore
Dimensione max del file: 5 MB.

Oggetto della segnalazione

Struttura in cui si è verificato l’evento oggetto della segnalazione (Indicare es: l'Unità operativa / il reparto / l'ambulatorio / lo sportello, ecc.)
Seleziona la data GG slash MM slash AAAA
(nel caso di una sequenza di eventi riportare la data di inizio).

Richiesta all'Azienda ULSS 8 Berica

Dimensione max del file: 5 MB.