Form di richiesta di impegnativa medicina di gruppo Cornedo e Brogliano

28 Settembre 2023

26 Settembre 2023

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Nome e cognome*

Nome Cognome

Data di nascita*

Numero di telefono del paziente*

Email*

Cognome del medico*

Nome farmaco e dosaggio

(solo farmaci in terapia continuativa già prescritti dal proprio medico)

Impegnative per visite e accertamenti di controllo con dicitura completa

Motivazione richieste di impegnativa per visite e accertamenti

Tempistica (entro quanto tempo deve eseguire il controllo visite, specificato dallo specialista nel referto della visita precedente)

LE RICHIESTE CARTACEE EVASE POTRANNO ESSERE RITIRATE DOPO 72 ORE LAVORATIVE (3 giorni) NELLA SEDE CENTRALE A CORNEDO PER TUTTI I MEDICI DEL GRUPPO.

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