Form di richiesta di impegnativa medicina di gruppo Cornedo e Brogliano – ATTENZIONE: QUESTA PAGINA SARA’ ATTIVA FINO AL 30 APRILE 2024

24 Aprile 2024

17 Aprile 2024

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Numero di telefono del paziente*

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Cognome del medico*

Nome farmaco e dosaggio

(solo farmaci in terapia continuativa già prescritti dal proprio medico)

Impegnative per visite e accertamenti di controllo con dicitura completa

Motivazione richieste di impegnativa per visite e accertamenti

Tempistica (entro quanto tempo deve eseguire il controllo visite, specificato dallo specialista nel referto della visita precedente)

LE RICHIESTE CARTACEE EVASE POTRANNO ESSERE RITIRATE DOPO 72 ORE LAVORATIVE (3 giorni) NELLA SEDE CENTRALE A CORNEDO PER TUTTI I MEDICI DEL GRUPPO.

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