Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

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Graduatorie

Domanda di inserimento nell'elenco aziendale dei medici disponibili all'incarico di medico curante di assistenza programmata all'interno dei Centri Servizi

Sezione B: Medici di Continuità Assistenziale (MCA)

Dati anagrafici

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Attività di Medico di Continuità Assistenziale

Indicare i dettagli dell'attività svolta come Medico di Continuità Assistenziale

Titolare di incarico di assistenza programmata nei Centri Servizi dell'Azienda ULSS 8 Berica

Compilare questi campi se viene svolta attività di medico titolare di incarico di assistenza programmata nei Centri Servizi dell'Azienda ULSS 8 Berica.

Incarico di sostituto di assistenza programmata nei Centri Servizi dell'Azienda ULSS 8 Berica

Compilare questi campi se viene svolta attività di medico con incarico di sostituto di assistenza programmata nei Centri Servizi dell'Azienda ULSS 8 Berica.

Specializzazione

Indicare altre specializzazioni inerenti il ruolo di medico curante, oltre all'università e alla data di conseguimento.

Altrimenti procedere lasciando vuoti i campi.

Esperienza in geriatria

Compilare questi campi se in possesso di comprovata esperienza in ambito geriatrico indicando dove è stata maturata e in quale periodo.

Risoluzioni anticipate

Se incorso/a in risoluzioni anticipate di incarichi precedenti, specificare quali.

Attività incompatibili

Indicare ulteriori attività/incarichi che possano rilevare ai fini dell’accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità e/o conflitto di interessi in relazione all’incarico da conferire, oppure specificare altre situazioni che l’Azienda ULSS sia tenuta a valutare ai fini del conferimento dell’incarico (es. condanne penali, procedimenti disciplinari, revoca del rapporto convenzionale, ecc.).

Altrimenti procedere lasciando vuoto il campo.

Il sottoscritto dichiara, in caso di conferimento dell'incarico, di essere in possesso di polizza assicurativa adeguata all'incarico di medico curante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di:

  • aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali, ex art.13 del Regolamento Europeo n. 679/2016, pubblicata sul sito www.aulss8.veneto.it (privacy europea);
  • esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento Europeo n. 679/2016, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti.
Trattamento dati

Informativa al trattamento dei dati personali