Sportello Amministrativo distrettuale online

Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (art. 15 D.P.R. 31 luglio 1980 n.618)

Richiedente

Nome *

Cognome *

Sesso *

Stato civile *

Codice fiscale *

Cittadinanza *

Email *

Tel./Cell. *

Nato/a a

Comune di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Dati di domicilio

Comune di domicilio *

CAP del domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Dati di residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Privacy

Informativa al trattamento dei dati personali

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018