Sportello Amministrativo distrettuale online

Domanda per la scelta in deroga del Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Richiedente

Nome *

Cognome *

Sesso *

Stato civile *

Codice fiscale *

Cittadinanza *

Email *

Tel./Cell. *

Nato/a a

Comune di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Dati di domicilio

Comune di domicilio *

CAP del domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Dati di residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Provenienza da altra Azienda ULSS

Il richiedente proviene da Azienda ULSS diversa da AULSS8

Attuale Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Cognome *

Nome *

Ambulatorio nel Comune di *

Azienda ULSS n. *

Nuovo Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Cognome *

Nome *

Ambulatorio nel Comune di *

Azienda ULSS n. *

Motivazioni del cambio

La domanda è presentata per le seguenti motivazioni:

Evidenti e obiettive ragioni di vicinanza e viabilità

Specificare le ragioni:

Non vi sono altri PLS con posti disponibili, da scegliere nell’ambito territoriale

Altri motivi

Specificare altra motivazione:

Dati del familiare (1)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino)

Codice Fiscale

Dati del familiare (2)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino)

Codice Fiscale

Dati del familiare (3)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino)

Codice Fiscale

Dati del familiare (4)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino)

Codice Fiscale

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Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018