Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di iscrizione di nuovi nati al S.S.N. e scelta del Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Richiedente

Nome *

Cognome *

Sesso *

Stato civile *

Codice fiscale *

Cittadinanza *

Email *

Tel./Cell. *

Nato/a a

Comune di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Dati di domicilio

Comune di domicilio *

CAP del domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Dati di residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Dati del figlio

Compilare con i dati del figlio nuovo nato da iscrivere al S.S.N.

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

Cittadinanza

Indirizzo di residenza, se diversa da quella del richiedente

Indirizzo di domicilio, se diverso da quello del richiedente

Dati del Pediatra di Libera Scelta (PLS) n.1

Cognome

Nome

Il Pediatra sopra indicato è già stato scelto per altro/a figlio/a?

Sì No

Se sì, inserire nome e cognome dell'altro figlio

Cognome altro figlio

Nome altro figlio

Dati del Pediatra di Libera Scelta (PLS) n.2

(nel caso in cui non sia possibile l’assegnazione del PLS n. 1)

Cognome

Nome

Privacy

Informativa al trattamento dei dati personali

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018