Servizio Igiene e Sanità Pubblica

Isolamento fiduciario per chi rientra dall’estero

Dati anagrafici

Nome *

Cognome *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Luogo o Stato Estero di nascita *

Codice fiscale *

Dichiaro di non essere in possesso del Codice Fiscale

Comune di residenza *

Indirizzo di residenza *

Inserire i dati sottostanti se il luogo dell’isolamento fiduciario sarà diverso dalla residenza.

Comune dell’isolamento fiduciario *

Indirizzo dell’isolamento fiduciario *

Contatti

Telefono *

Email *

Medico curante *

Cognome e nome o mail del medico non in elenco

Rientro dall’estero

Data esatta di rientro *

Nazione da cui si rientra *

Privacy

Informativa sul trattamento dei dati personali

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018

Dichiarazione di veridicità

Sono consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere.