Servizio Igiene e Sanità Pubblica

Isolamento fiduciario per chi rientra dall’estero

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Luogo o Stato Estero di nascita *

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Comune di residenza *

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Comune dell’isolamento fiduciario *

Indirizzo dell’isolamento fiduciario *

Contatti

Telefono *

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Medico curante *

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Rientro dall’estero

Data esatta di rientro *

Nazione da cui si rientra *

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Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018

Dichiarazione di veridicità

Sono consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere.