Graduatorie

Domanda di inserimento in graduatoria per Pediatra di Libera Scelta

Dati anagrafici

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Nome *

Cognome *

Provincia di nascita *

Comune di nascita *

Data di nascita *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Comune di residenza *

Indirizzo di residenza *

Codice fiscale *

Informazioni per le comunicazioni

Indicare dove si desidera ricevere le comunicazioni riguardanti questa domanda.

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Nome *

Cognome *

Provincia *

Indirizzo dove ricevere le comunicazioni *

CAP *

Comune *

Email *

Email PEC *

Telefono fisso

Telefono cellulare *

Laurea in medicina e chirurgia

Per presentare la domanda è richiesta la laurea in medicina e chirurgia.

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Data di conseguimento *

Università *

Voto *

Con lode

Abilitazione in Medicina e Chirurgia

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Anno di abilitazione o Anno Laurea Abilitante *

Abilitato/a presso *

Iscrizione all'ordine dei medici

Per presentare la domanda è obbligatorio essere iscritti all'Ordine dei Medici.

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Ordine dei medici di *

Data di iscrizione *

Numero iscrizione *

Documento d'identità

Indicare la tipologia (es. carta d'identità, patente) e numero del documento, oltre alla data e all'ente di rilascio.

N.B. sarà necessario allegare, al PDF che si riceverà, la copia del documento d'identità.

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Tipo di documento *

Numero documento *

Data di rilascio *

Ente di rilascio *

Specializzazione in Pediatria

È richiesta la specializzazione in Pediatria. Indicare la scuola e la data di conseguimento, oltre al voto ricevuto.

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Scuola *

Data di conseguimento *

Voto ricevuto *

Voto massimo *

Con lode

Graduatoria regionale

Se inserito/a nella graduatoria Regionale del Veneto 2024 della Pediatria di Libera Scelta, indicare il proprio punteggio.

Altrimenti procedere lasciando vuoto il campo.

Punteggio

Marca da bollo

Indicare l'identificativo della marca da bollo di € 16,00, oltre alla data e ora di emissione.

Il pagamento della marca da bollo è obbligatorio.

Data di emissione *

Ora di emissione *

Identificativo *

Note aggiuntive

Si dichiara inoltre:

di non aver riportato condanne per reati contro la pubblica amministrazione (codice penale libro II, titolo II) e non avere procedimenti penali pendenti per i medesimi reati;
di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti;
di far cessare, entro la data di decorrenza dell’incarico, eventuali situazioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa (art. 17 ACN);

Trattamento dati

Informativa al trattamento dei dati personali

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018