Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di assistenza sanitaria temporanea per iscritti all’A.I.R.E.

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Dichiarazione

Soggiorno temporaneo

Se necessario, compilare i seguenti campi con i dati di tutti i familiari per i quali si vuole effettuare la stessa richiesta. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Dati del familiare (1)

Da compilare con i dati del familiare a carico iscritto all'A.I.R.E. nello stesso Comune del richiedente e in possesso dello status di emigrato.

Dati del familiare (2)

Da compilare con i dati del familiare a carico iscritto all'A.I.R.E. nello stesso Comune del richiedente e in possesso dello status di emigrato.

Dati del familiare (3)

Da compilare con i dati del familiare a carico iscritto all'A.I.R.E. nello stesso Comune del richiedente e in possesso dello status di emigrato.

Dati del familiare (4)

Da compilare con i dati del familiare a carico iscritto all'A.I.R.E. nello stesso Comune del richiedente e in possesso dello status di emigrato.

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