Sportello Amministrativo distrettuale onlineDomanda di proroga del Pediatra di Libera Scelta (PLS) fino ai 16 anni Richiedente Nome * Cognome * Sesso * Selezionare Maschio Femmina Stato civile * Selezionare Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Divorziato/a Non classificabile/ignoto/n.c Unito civilmente Stato libero a seguito di decesso della parte unita civilmente Stato libero a seguito di scioglimento dell’unione Coniuge legalmente separato Codice fiscale * Cittadinanza * Email * Tel./Cell. * Nato/a a Comune di nascita * Provincia di nascita * Selezionare Estero Agrigento Alessandria Ancona Andria-Barletta-Trani Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza-Brianza Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sanluri-Villacidro Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Data di nascita * Dati di domicilio Comune di domicilio * Selezionare Agugliaro Albettone Alonte Altavilla Vicentina Altissimo Arcugnano Arzignano Asigliano Veneto Barbarano Mossano Bolzano Vicentino Brendola Bressanvido Brogliano Caldogno Camisano Vicentino Campiglia dei Berici Castegnero Castelgomberto Chiampo Cornedo Vicentino Costabissara Creazzo Crespadoro Dueville Gambellara Gambugliano Grisignano di Zocco Grumolo delle Abbadesse Isola Vicentina Longare Lonigo Montebello Vicentino Montecchio Maggiore Montegalda Montegaldella Monteviale Monticello Conte Otto Montorso Vicentino Nanto Nogarole Vicentino Noventa Vicentina Orgiano Pojana Maggiore Pozzoleone Quinto Vicentino Recoaro Terme San Pietro Mussolino Sandrigo Sarego Sossano Sovizzo Torri di Quartesolo Trissino Val Liona Valdagno Vicenza Villaga Zermeghedo Zovencedo CAP del domicilio * Indirizzo di domicilio * Dati di residenza Copia dati dal domicilio Comune di residenza * Provincia di residenza * Selezionare Estero Agrigento Alessandria Ancona Andria-Barletta-Trani Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza-Brianza Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sanluri-Villacidro Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo CAP di residenza * Indirizzo di residenza * Dati del Pediatra di Libera Scelta (PLS) Cognome * Nome * Dati del figlio (1) Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Provincia di nascita Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Andria-Barletta-Trani Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza-Brianza Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sanluri-Villacidro Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Nazione di nascita N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino) Dati del figlio (2) Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Provincia di nascita Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Andria-Barletta-Trani Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza-Brianza Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sanluri-Villacidro Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Nazione di nascita N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino) Dati del figlio (3) Cognome Nome Data di nascita Comune di nascita Provincia di nascita Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Andria-Barletta-Trani Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza-Brianza Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sanluri-Villacidro Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Nazione di nascita N. Tessera Sanitaria Regionale (cartoncino) Privacy Informativa al trattamento dei dati personali Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018
