Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta del certificato sostitutivo provvisorio

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Richiesta effettuata per

Richiesta rilascio della TEAM

Specificare la data di richiesta del rilascio, o del duplicato, della Tessera Europea Assicurazione Malattia.

Permanenza all'estero

Indicare Paese e periodo di permanenza all'estero

Se la richiesta viene effettuata anche per i propri figli minori, compilare anche i seguenti campi, altrimenti proseguire.

Dati del figlio minore (1)

Dati del figlio minore (2)

Dati del figlio minore (3)

Dati del figlio minore (4)

Privacy

Informativa al trattamento dei dati personali