Sportello Amministrativo distrettuale online

Attivazione del servizio di telesoccorso, telecontrollo e telemonitoraggio

Richiedente

Nome *

Cognome *

Sesso *

Stato civile *

Codice fiscale *

Cittadinanza *

Email *

Tel./Cell. *

Nato/a a

Comune di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Dati di domicilio

Comune di domicilio *

CAP del domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Dati di residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Livello di autosufficienza

Indicare orientativamente il livello di autosufficienza del destinatario del servizio *

Installazione apparato

Comune *

Provincia *

CAP *

Indirizzo *

Compagnia telefonica *

N. di telefono fisso *

Medico di Assistenza Primaria

Indicare nominativo ed indirizzo del Medico di Assistenza Primaria del destinatario del servizio

Cognome *

Nome *

Indirizzo *

Dichiarazioni del richiedente

Compilare solo le informazioni che si ritengono opportune

Vivo solo o in coppia sola

Sono stato dichiarato a rischio dai sanitari (allegare certificazione medica e solo in caso di urgenza di attivazione del telesoccorso si chiede che la stessa venga indicata dal medico)

Sono stato ricoverato in ospedale negli ultimi tre anni (precisare motivi e durata dei ricoveri)

Motivi e durata dei ricoveri

Ho richiesto di essere dimesso da una struttura sociosanitaria per essere assistito presso il mio domicilio dal servizio domiciliare

Ho fatto richiesta di essere ospitato in una struttura sociosanitaria

Sono convivente di persona già utente del servizio TSO-TCO o che ne ha chiesto l’attivazione

Nome e cognome della persona convivente

Se possibile, compilare i campi seguenti con i dati di un parente, familiare, vicino di casa, soccoritore. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Amico o familiare (1)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. di Telefono

Parentela o rapporto (ad es. figlio, amico, ecc.)

Amico o familiare (2)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. di Telefono

Parentela o rapporto (ad es. figlio, amico, ecc.)

Amico o familiare (3)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune di nascita

Provincia di nascita

Nazione di nascita

N. di Telefono

Parentela o rapporto (ad es. figlio, amico, ecc.)

Privacy

Informativa per il trattamento dei dati sensibili

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018