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Richiesta di autorizzazione di prestazioni di riabilitazione per soggetti con minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, presso strutture ex art. 26, Legge 833/1978

Richiedente

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Data di nascita *

Dati di domicilio

Comune di domicilio *

CAP del domicilio *

Indirizzo di domicilio *

Dati di residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Dichiarazione

Dichiaro di effettuare la richiesta in qualità di *

Diretto interessato
Tutore o amministratore di sostegno
Genitore o familiare

(*) in caso di temporaneo impedimento dell’assistito per ragioni di salute ex art. 82 D.Lgs. 196/2003 - si DICHIARA di esercitare la responsabilità genitoriale, se il figlio è minorenne

Dati dell'interessato

Da compilare solo se si effettua la richiesta in qualità di tutore, amministratore di sostegno, genitore o familiare dell'interessato. Inserire i dati della persona che necessita delle prestazioni.

Nome

Cognome

Codice fiscale

Cittadinanza

Comune di nascita

Provincia di nascita

Data di nascita

Indirizzo di residenza

Comune di residenza

CAP di residenza

Provincia di residenza

Indirizzo di domicilio

Comune di domicilio

CAP del domicilio

Tipo di riabilitazione

La richiesta è presentata per la riabilitazione:

Residenziale

Semiresidenziale

Ambulatoriale

Periodo di applicazione

La richiesta è presentata per il seguente periodo:

Dal *

Al *

Dati della struttura ospitante

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Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018