Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di revoca del Medico di Assistenza Primaria (MAP) o del Pediatra di Libera Scelta (PLS) per iscrizione provvisoria in altra Azienda ULSS / ASL

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Provincia di residenza *

CAP di residenza *

Indirizzo di residenza *

Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Inserire i dati del Medico di Assistenza Primaria che si desidera revocare

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Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Inserire i dati del Pediatra di Libera Scelta che si desidera revocare

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