Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di assegnazione o cambio del Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Dati del Pediatra di Libera Scelta (PLS) n.1

Se sì, si prega di inserire nome e cognome dell'altro figlio

Dati del Pediatra di Libera Scelta (PLS) n.2

(nel caso in cui non sia possibile l’assegnazione del PLS n. 1)

Dati del figlio (1)

Dati del figlio (2)

Dati del figlio (3)

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