Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta del certificato sostitutivo provvisorio

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Richiesta rilascio della TEAM

Specificare la data di richiesta del rilascio, o del duplicato, della Tessera Europea Assicurazione Malattia.

Permanenza all'estero

Indicare Paese e periodo di permanenza all'estero

Richiesta effettuata per

Se la richiesta viene fatta sia per sè stessi che per i propri figli minori, spuntare entrambe le caselle.

Se la richiesta viene effettuata anche per i propri figli minori, compilare anche i seguenti campi, altrimenti proseguire.

Dati del figlio minore (1)

Dati del figlio minore (2)

Dati del figlio minore (3)

Dati del figlio minore (4)

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