Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di assegnazione o cambio del Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Dati del nuovo Medico di Assistenza Primaria (MAP) n.1

(specificare cognome e nome del nuovo medico individuato)

Se il medico indicato è già il medico di un altro familiare, si prega di indicare cognome e nome del familiare appartenente allo stesso nucleo familiare anagrafico:

Dati del nuovo Medico di Assistenza Primaria (MAP) n.2

(nel caso in cui non sia possibile l’assegnazione del MAP n. 1)

Se il medico (MAP n.2) indicato è già il medico di un altro familiare, si prega di indicare cognome e nome del familiare appartenente allo stesso nucleo familiare anagrafico:

Se necessario, compilare i seguenti campi con i dati di tutti i familiari per i quali si vuole richiedere il cambio del Medico di Assistenza Primaria. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Dati del familiare (1)

Dati del familiare (2)

Dati del familiare (3)

Dati del familiare (4)

Informativa

Ai sensi dell'art. 54, comma lett. m) dell'ACN, per le variazioni di scelta all'interno di una forma associativa è necessaria la preventiva accettazione da parte del medico destinatario della nuova scelta, salvaguardando in ogni caso la possibilità da parte del cittadino di effettuare un'altra scelta nello stesso ambito territoriale

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