Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di assegnazione o cambio del Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Dati del nuovo Medico di Assistenza Primaria (MAP)

(specificare cognome e nome del nuovo medico individuato)

Dati del nuovo Medico di Assistenza Primaria (MAP) n.2

(nel caso in cui non sia possibile l’assegnazione del MAP n. 1)

Se necessario, compilare i seguenti campi con i dati di tutti i familiari per i quali si vuole richiedere il cambio del Medico di Assistenza Primaria. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Dati del familiare (1)

Dati del familiare (2)

Dati del familiare (3)

Dati del familiare (4)

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