Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Attivazione del servizio di telesoccorso, telecontrollo e telemonitoraggio

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Livello di autosufficienza

Installazione apparato

Medico di medicina generale

Indicare nominativo ed indirizzo del Medico di Medicina Generale del destinatario del servizio

Dichiarazioni del richiedente

Compilare solo le informazioni che si ritengono opportune

Se possibile, compilare i campi seguenti con i dati di un parente, familiare, vicino di casa, soccoritore. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Amico o familiare (1)

Amico o familiare (2)

Amico o familiare (3)

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