Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di autorizzazione di prestazioni di riabilitazione per soggetti con minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, presso strutture ex art. 26, Legge 833/1978

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Dichiarazione

Dichiaro di effettuare la richiesta in qualità di *

(*) in caso di temporaneo impedimento dell’assistito per ragioni di salute ex art. 82 D.Lgs. 196/2003 - si DICHIARA di esercitare la responsabilità genitoriale, se il figlio è minorenne

Dati dell'interessato

Da compilare solo se si effettua la richiesta in qualità di tutore, amministratore di sostegno, genitore o familiare dell'interessato. Inserire i dati della persona che necessita delle prestazioni.

Tipo di riabilitazione

La richiesta è presentata per la riabilitazione:

Periodo di applicazione

La richiesta è presentata per il seguente periodo:

Dati della struttura ospitante

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