Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Domanda per la scelta in deroga del Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Provenienza da altra Azienda ULSS

Attuale Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Nuovo Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Motivazioni del cambio

La domanda è presentata per le seguenti motivazioni:

Dati del familiare (1)

Dati del familiare (2)

Dati del familiare (3)

Dati del familiare (4)

Privacy

Informativa al trattamento dei dati personali