Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di revoca del Medico di Assistenza Primaria (MAP) o del Pediatra di Libera Scelta (PLS) per iscrizione provvisoria in altra Azienda ULSS / ASL

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Inserire i dati del Medico di Assistenza Primaria che si desidera revocare

Pediatra di Libera Scelta (PLS)

Inserire i dati del Pediatra di Libera Scelta che si desidera revocare

Dati del familiare (1)

Dati del familiare (2)

Dati del familiare (3)

Dati del familiare (4)

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