Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sportello Amministrativo distrettuale online

Richiesta di assistenza sanitaria per cittadini italiani, domiciliati nel territorio dell’Azienda ULSS 8 Berica e residenti nel territorio di altre Aziende ULSS/ASL

Richiedente

Nato/a a

Dati di domicilio

Dati di residenza

Periodo di iscrizione

Chiedo l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale presso l’Azienda ULSS 8 Berica nel seguente periodo:

Provenienza da altra Azienda ULSS

Attuale Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Nuovo Medico di Assistenza Primaria (MAP)

Se necessario, compilare i seguenti campi con i dati di tutti i familiari per i quali si vuole effettuare la stessa richiesta. Altrimenti, proseguire lasciando vuoti i campi.

Dati del familiare (1)

Dati del familiare (2)

Dati del familiare (3)

Dati del familiare (4)

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